Tờ Khai Bệnh Sử Online

Họ và tên:

Ảnh 4 x 6:

Giới tính:

Nam Nữ

Ngày sinh:

Số CMND hoặc hộ chiếu:

Cấp ngày:

Tại:

Nơi ở hiện tại :

Điện thoại:

Email :

Loại Khám:

Hộ khẩu thường trú :

Lý do khám sức khỏe :

Họ tên bố , mẹ hoặc người giám hộ :

Nghề nghiệp :

Nơi công tác :

Ngày BD làm việc :

Công việc gần đây nhất : (liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất)

Từ ngày :

Đến ngày :

Thông tin công việc thêm :

Từ ngày :

Đến ngày :

Tiền sử bệnh tật gia đình :

Có Không

Cụ thể (nếu có):

Bất thường sản khoa:

Có Không

Cụ thể (nếu có):

Loại Vaccine:

BCG Bạch hầu, ho gà, uốn ván Sởi Bại liệt Viêm não Nhật Bản B Viêm gan B Các loại khác

Bệnh bẩm sinh hay mạn tính :

Có Không

Cụ thể (nếu có):

Hiện đang điều trị bệnh:

Có Không

Cụ thể (nếu có):

Tên bệnh:

Năm phát hiện:

Bệnh nghề nghiệp:

Năm phát hiện:

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thực theo sự hiểu biết của tôi